(lasciare vuoto se la prenotazione è effettuata direttamente dal paziente)
Inserire i dati relativi al paziente
Attenzione! Inserisci nome e cognome del paziente
Attenzione! Inserisci un indirizzo email
Attenzione! Inserisci un indirizzo email corretto
Attenzione! Ripetere lo stesso indirizzo email
Attenzione! Inserisci un recapito telefonico
Attenzione! Selezionare un'esame
+ Aggiungi un altro esame
** il costo esatto della prestazione viene fornito dopo aver visionato la prescrizione del clinico
(Qualora non sia disponibile la scansione della prescrizione, ricordarsi di portare il documento originale con sé il giorno dell'esame)
Inserisci il codice visualizzato nell'immagine (rispettando le lettere maiuscole e minuscole):*
Cambia immagine
Attenzione! Inserisci il codice visualizzato nell'immagine
* ho preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali
Attenzione! Conferma la presa visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali
* campi obbligatori
